O tratamento de uma pessoa com transtorno do espectro autista pode envolver diferentes profissionais, métodos e frequências de atendimento. Nos planos privados de assistência à saúde, a cobertura deve ser analisada a partir da legislação aplicável, das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da segmentação contratada, da indicação clínica e das circunstâncias concretas do caso.
O que as regras da ANS estabelecem para o TEA?
A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 alterou a regulamentação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para ampliar a cobertura destinada a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está o TEA. Desde 1º de julho de 2022, a regulamentação prevê cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente no âmbito dos procedimentos cobertos para pacientes enquadrados nos transtornos abrangidos pela norma.
Isso não significa que qualquer serviço, prestador ou despesa escolhida unilateralmente pelo beneficiário seja automaticamente custeado. É necessário distinguir o procedimento coberto, o método ou técnica empregado, a habilitação do profissional, a rede disponível, as regras de garantia de atendimento e as condições do contrato.
Existe limite de sessões?
A ANS eliminou limites numéricos de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Para o tratamento do TEA, a jurisprudência também avançou nesse sentido: em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo 1.295, fixou entendimento de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
A quantidade e a frequência do tratamento, contudo, devem estar relacionadas à necessidade clínica e à prescrição pertinente. A inexistência de limite numérico não elimina a necessidade de documentação adequada.
O plano precisa oferecer exatamente a clínica escolhida pela família?
Não necessariamente. A obrigação de cobertura não deve ser confundida, de forma automática, com livre escolha irrestrita de prestador. A operadora deve observar as regras de cobertura e de garantia de atendimento e disponibilizar rede apta ao tratamento devido. Questões sobre atendimento fora da rede, inexistência de profissional habilitado, distância, continuidade terapêutica ou reembolso exigem análise específica do contrato e da situação assistencial.
E métodos como ABA?
A regulamentação da ANS para transtornos globais do desenvolvimento determina a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente dentro do atendimento realizado pelos profissionais e procedimentos abrangidos. A análise não deve se limitar ao nome comercial ou à denominação da abordagem: é importante verificar a indicação clínica, o procedimento correspondente, o profissional que executará o atendimento e sua habilitação.
Por essa razão, uma negativa baseada apenas na afirmação genérica de que determinado método não consta do Rol merece ser examinada à luz da regulamentação vigente e dos documentos do caso.
Há terapias sobre as quais ainda pode existir controvérsia?
Sim. A jurisprudência e a regulamentação não devem ser generalizadas para qualquer intervenção. Em 2026, por exemplo, o STJ cadastrou controvérsia específica sobre o custeio de musicoterapia para pessoas com TEA. Isso reforça a necessidade de verificar a situação normativa e jurisprudencial vigente para a terapia concretamente prescrita, em vez de afirmar genericamente que todo tratamento é obrigatoriamente coberto.
O que guardar diante de uma negativa?
É recomendável preservar relatório clínico, prescrição, plano terapêutico, pedido de autorização, resposta ou negativa da operadora, contrato e carteirinha do plano, protocolos de atendimento, informações sobre a rede indicada e comprovantes de despesas eventualmente realizadas. Esses documentos permitem verificar o motivo da recusa e se a operadora apresentou alternativa assistencial compatível.
Como analisar uma negativa de cobertura?
O primeiro passo é identificar exatamente qual procedimento, método, profissional ou quantidade de sessões foi recusado e qual fundamento foi apresentado. Depois, devem ser confrontados a prescrição, a regulamentação vigente, o contrato e a rede oferecida. Dependendo do caso, podem ser avaliadas medidas administrativas perante a operadora e a ANS, tentativa de solução extrajudicial ou medida judicial.
O diagnóstico de TEA, isoladamente, não autoriza concluir que toda despesa terapêutica deva ser custeada de qualquer forma. Da mesma maneira, uma negativa da operadora não deve ser considerada válida apenas porque menciona o Rol da ANS. A conclusão depende da cobertura contratada, do procedimento, da indicação clínica e das regras vigentes.
Fontes oficiais
Este conteúdo considera a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar sobre a RN nº 539/2022, o Parecer Técnico ANS nº 39/2024 e o entendimento do STJ no Tema Repetitivo 1.295. A situação concreta deve ser conferida conforme a norma, o contrato e a prescrição aplicáveis no momento da análise.
Veja também a página sobre Direitos da Pessoa com TEA.